※ 사정에 따라 수행기관 담당자 대리 작성 가능				접수번호
필수기재사항	성 명		연 락 처
	주민등록번호	( 세)
	주 소

선택기재사항	비상연락처
	세대구성형태	□ 독신 □ 가족동거(경제력 유) □ 가족동거(경제력 무) □ 부부 □ 기타
	최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원이상
	건 강 상 태	□ 매우좋음 □ 좋은편 □ 보통 □ 나쁜편 □ 매우나쁨
	경 력 사 항	직장명	근무기간	담당업무

취업알선형 구직신청서

선택 기재 사항	신 청 동 기	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
	희망근무지역	시/도( ) 시군구( )
	희망 직종명	① ② ③	희망보수	월 만원
	희망 근로형태	□ 주5일 □ 주3∼4일 □ 주3일 미만 / □ 종일제 □ 격일제 □ 시간제 □ 관계없음
	특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)

취업알선형 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
필수 기재 사항	1. 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 사실(근무기간이 겹치는 경우) ※4대보험이 가입되지 않는 일시적·간헐적 일자리 참여자 중 근무일이 겹치지 않음을 증빙 시 참여가능	□있다	□없다
	2. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음	□네	□아니오

○ 참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

○ 위와 같이 본인은 노인복지법 제23조, 저출산고령사회기본법 제11조에 따라 취업알선형 사업 참여를 위해  위와 같이 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다.

○ 상기 본인은 구직기관 변경 시 변경 전 기관으로부터 대한노인회 전북취업지원센터 기관으로 이관할 것을 동의합니다.

년     월     일

신청인 성 명                     (서명 또는 인)                                상담자 성 명                     (서명 또는 인)

대한노인회 전북취업지원센터

보건복지부(한국노인인력개발원)

【구비서류】 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부